Feedback EADV 2018

REPORTS

Schmerzbehandlung in der Dermatologie

Schmerzmanagement in der Dermatologie

Presented by: Prof. Laurent Misery
Dept. of Dermatology, University Hospital, Brest, France

Schmerz und Juckreiz sind zwei sehr unterschiedliche Ereignisse unter denen dermatologische Patienten leiden können. Obwohl beide als unangenehm empfunden werden, haben sie eine wichtige Schutzfunktion. Juckreiz befällt für gewöhnlich die Haut und benachbarte Schleimhäute, während Schmerz im ganzen Körper empfunden werden kann. Am Juckreiz sind klassischerweise IL‑2, IL‑13 und IL‑31 beteiligt, während am Schmerz zahlreiche verschiedene Zytokine involviert sein können. Beide können auch bei Kälte/Hitze oder unter bestimmten Opioiden zu- oder abnehmen.

Schmerzende Haut kann das Ergebnis einer Reihe von Problemen sein, wie Wunden, Druck- und Beingeschwüre sowie Verbrennungen, kann aber auch iatrogen oder durch Erkrankungen induziert werden. Zu chronischen Schmerzen kommt es bei vielen Hauterkrankungen, wie zum Beispiel bei atopischer Dermatitis, Psoriasis, reaktiver Haut und anderen.

Einige der mit Schmerz verbundenen Empfindungen sind:1

  • Brennen
  • Kälteschmerzempfindungen
  • Elektroschockempfindungen
  • Kribbeln
  • Stechen
  • Taubheit
  • Jucken

Schmerz bei dermatologischen Krankheitsbildern signalisiert eine unzureichend behandelte Störung. Natürlicherweise sind Schmerzen ein Hauptproblem der Patienten und sie müssen systematisch angegangen werden. Patient und Betreuer müssen befragt werden, aber Patienten fürchten möglicherweise, dass ihre Schmerzen das Ergebnis einer Verschlechterung ihrer Erkrankung sind. Darüber hinaus kann es einigen Patienten aufgrund von psychischen oder funktionellen Störungen schwer fallen, ihre Schmerzen zu beschreiben. Unabhängig von diesen Problemen sollten Schmerzen aktiv behandelt und systematisch verhindert werden.

Es gibt eine Reihe von Skalen, die zur Beurteilung von Schmerzen herangezogen werden können. Einige davon sind im Folgenden aufgeführt:

  • Visuelle Analogskala
  • Wortdeskriptor-Skala
  • Grafische Skala
  • Verbale Skala
  • Funktionelle Schmerzskala

Die Identifizierung und Messung neuropathischer Schmerzen ist leicht unterschiedlich. Der Fragebogen DN4 (Douleur Neuropathique 4 Questions) ist hilfreich, um das Vorliegen von Schmerzen zu ermitteln. Zu neuropathischen Schmerzen können folgende Empfindungen gehören: Stechen, Ameisenlaufen, Pochen, Brennen, Elektroschock-ähnliche, Taubheit und einschießende Schmerzattacken.

Es gibt etliche Medikamente, die zur Behandlung schmerzender Haut angewendet werden können. Hier folgt eine Auswahl:

Lokalanästhetika

 

  • Injizierbare
  • Creme
    • Lidocain + Prilocain (EMLA und Generika), möglicherweise unter Okklusivverband
    • Oberflächenanästhesie (5 mm)
    • Verabreichung < 90 Minuten vor der Behandlung

Schmerzmittel

 

  • WHO‑Grade für Analgetika
    • Grad 1 – leichte Schmerzen (Nicht‑Opioide): Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs) und Cyclooxygenase-2(COX‑2)-Hemmer
    • Grad 2 – mittelstarke Schmerzen (schwache Opioide): Oxycodon, Hydrocodon, Tramadol und Codein
    • Grad 3 – starke Schmerzen (starke Opioide): Morphin, Fentanyl und Hydromorphon
  • Paracetamol
    • Ist gut verträglich, aber Patienten können allergisch sein
    • Bei Überdosierung Hepatotoxizität: 4 g/Tag nicht überschreiten
    • Kann mit Codein kombiniert werden
  • NSARs (ASA, Ibuprofen und andere)
    • Bei schmerzender Haut kaum indiziert
    • Absolut kontraindiziert bei Hautinfektionen, da sie Nekrose fördern
    • Gute Wirksamkeit
    • Viele mögliche Nebenwirkungen
  • Tramadol
    • 50‑400 mg/Tag oder als intravenöse Therapie (i.v.)
    • Kann zu psychischer Abhängigkeit führen (Anwendung nur für einen begrenzten Zeitraum)
    • Sehr gute Wirksamkeit
    • Nebenwirkungen: Benommenheit, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Obstipation, Mundtrockenheit und Hyperhidrose
  • Opioide
    • Zahlreiche Optionen verfügbar
    • Orale, i.v., intramuskuläre (i.m.) oder subkutane (s.c.) Verabreichung, Spray oder Pflaster
    • Ausgezeichnete Wirksamkeit
    • Zahlreiche Nebenwirkungen: körperliche Abhängigkeit, Benommenheit, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Obstipation, Mundtrockenheit und Hyperhidrose

Neuropathische Schmerzen

  • Gabapentin (300‑3.600 mg/Tag) und Pregabalin (50‑600 mg/Tag)
  • Antiepileptika sind bei neuropathischen Schmerzen wirksam
  • Gut verträglich
  • Nebenwirkungen: Benommenheit, Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen

Antidepressiva

  • Wirkungen auf Depression und Angst
  • Wirkungen auf neuropathische Schmerzen

Anxiolytika

  • Keine direkte Wirkung auf Schmerzen
  • Einnahme aufgrund des Risikos körperlicher Abhängigkeit zeitlich begrenzt (ausgenommen Hydroxyzin)

Distickstoffoxid (MEOPA)

  • Äquimolare Mischung aus Sauerstoff und Distickstoffoxid
  • Entonox, Kalinox, Antasol und Oxynox
  • Analgetisch, aber vor allem anxiolytisch
  • „Lachgas“
  • Kontraindiktionen: intrakranielle Hypertonie, Emphysem und Pneumothorax
  • Seltene Nebenwirkungen: Übelkeit, exzessive Agitation oder Sedierung, Unwohlsein und Kopfschmerzen

Akupunktur

  • Erwiesene Wirksamkeit
  • Durchführung nur durch qualifizierte Spezialisten
  • Varianten: Auriculotherapie, Moxibustion und Elektroakupunktur

Neurostimulation

  • Elektrische oder elektromagnetische Stimulation
  • Transkraniell, transkutan (TENS) oder perkutan

Psychotherapeutisches Vorgehen

  • Entspannung, Biofeedback und Yoga
  • Meditation und Achtsamkeitstraining
  • Hypnose
  • Supportive Psychotherapie
  • Analytische Psychotherapie

 

Der Placebo- und der Nocebo-Effekt sind nachweislich bei 30 % bis 70 % der Patienten mit Pruritus oder Schmerzen wirksam. Der Placebo- und der Nocebo-Effekt stehen in keiner bekannten Beziehung zu einer zugrunde liegenden psychischen Störung.

In einer Metaanalyse klinischer Studien wurde der Placebo-Effekt bei Patienten mit chronischem Juckreiz infolge von atopischer Dermatitis, Psoriasis oder chronischer idiopathischer Urtikaria untersucht.2 Die Behandlung mit Placebo verringerte den Juckreiz signifikant, was darauf hinweist, dass der Placebo-Effekt bei derartigen Patienten eine beträchtliche Rolle spielt.3

Kernaussagen

  • Die Prävention und Behandlung von Schmerzen sollte bei allen Patienten Thema sein.
  • Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten und verschiedene Vorgehenseisen, die zur Schmerzlinderung angewendet werden können.


REFERENCES

Present disclosure: The presenter disclosed that he has worked with A-Derma, Amgen, Biogen, Celgene, and Pfizer.

Written by: Debbie Anderson, PhD

Reviewed by: Victor Desmond Mandel, MD



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