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RESÚMENES

Tratamiento del dolor en dermatología

Tratamiento del dolor en dermatología

Presentado por: Prof. Laurent Misery
Dept. of Dermatology, University Hospital, Brest, France

El dolor y el prurito son dos cosas muy diferentes, pero los pacientes dermatológicos puede experimentar ambas. Aunque los dos causan una sensación desagradable, tienen una importante función protectora. El prurito suele localizarse en la piel y las mucosas cercanas, mientras que el dolor puede sentirse en cualquier zona del cuerpo. IL-2, IL-13 e IL-31 están implicadas tradicionalmente en el prurito, mientras que el dolor puede implicar a numerosas citoquinas diferentes. Además pueden aumentar o disminuir con el frío o el calor o con los tipos de opiáceos.

El dolor cutáneo puede ser consecuencia de cualquier número problemas, p. ej., heridas, úlceras de presión y en las piernas, quemaduras, dolor yatrógeno y enfermedades. El dolor crónico también se asocia con muchos trastornos de la piel, como la dermatitis atópica, la psoriasis, la piel reactiva y otros.

Algunas de las sensaciones asociadas con el dolor son:1

  • Quemazón.
  • Sensaciones de dolor frío.
  • Sensaciones de descarga eléctrica.
  • Hormigueo.
  • Dolor punzante.
  • Entumecimiento.
  • Prurito.

El dolor con las afecciones dermatológicas significa un trastorno mal tratado. Por supuesto, el dolor es uno de las principales preocupaciones de los pacientes y debe investigarse de manera sistemática. Se debe preguntar al paciente o al cuidador, pero puede que los pacientes teman que el dolor sea el resultado del empeoramiento de la enfermedad. Además, algunos pacientes pueden tener dificultad para expresar su dolor debido a trastornos psiquiátricos o funcionales. Con independencia de estos aspectos, el dolor debe tratarse de forma activa y prevenirse de manera sistemática.

Existen diversas escalas que pueden utilizarse para valorar el dolor. Algunas se enumeran aquí:

  • Escala analógica visual.
  • Escala descriptiva verbal.
  • Escala gráfica.
  • Escala verbal.
  • Escala de dolor funcional.

La identificación y la escala del dolor neuropático es ligeramente diferentes y el cuestionario DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) resulta útil para determinar la presencia de dolor. El dolor neuropático puede incluir cualquier de las siguientes sensaciones; dolor punzante, parestesia, dolor pulsátil, quemazón, sensación de descarga eléctrica, entumecimiento, dolores fulgurantes.

Existen numerosos medicamentos que pueden usarse para tratar el dolor cutáneo. Una muestra de estos es:

Anestésicos locales

 

  • Inyectables
  • Crema
    • Lidocaína + prilocaína (EMLA y genéricos), posibles bajo vendaje oclusivo
    • Anestesia superficial (5 mm)
    • Aplicación <90 minutos antes del cuidado

Analgésicos

 

  • Niveles de la OMS para los analgésicos
    • Nivel 1 - dolor leve (no opioides): acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2)
    • Nivel 2 - dolor moderado (opioides débiles): oxicodona, hidrocodona, tramadol y codeína
    • Nivel el 3 - dolor intenso (opioides fuertes): morfina, fentanilo e hidromorfona
  • Paracetamol
    • Presenta buena tolerancia, pero los pacientes pueden ser alérgicos
    • Toxicidad hepática en caso de sobredosis: no superar los 4 g/día
    • Puede asociarse con codeína
  • AINE (aspirina, ibuprofeno y otros)
    • Poco indicados en el dolor cutáneo
    • Contraindicados en infecciones de la piel, pueden fomentar la necrosis
    • Buena eficacia
    • Muchos posibles efectos secundarios
  • Tramadol
    • Terapia 50-400 mg/día por vía oral o intravenosa (i.v.)
    • Puede causar dependencia psicológica (se usa durante un tiempo limitado)
    • Muy buena eficacia
    • Efectos secundarios: somnolencia, mareo, náuseas, cefalea, estreñimiento, xerostomía e hiperhidrosis
  • Opioides
    • Numerosas opciones disponibles
    • Por vía oral, i.v., inyección intramuscular (IM), administración subcutánea (SC), spray o parche
    • Eficacia excelente
    • Diversos efectos secundarios: dependencia física, somnolencia, mareos, náuseas, cefaleas, estreñimiento, xerostomía e hiperhidrosis

Dolor neuropático

  • Gabapentina (300-3600 mg/día) y pregabalina (50-600 mg/día)
  • Los antiepilépticos son eficaces en el dolor neuropático
  • Bien tolerados
  • Efectos secundarios: somnolencia, mareos, náuseas, cefalea

Antidepresivos

  • Efectos en la depresión y la ansiedad
  • Efectos en el dolor neuropático

Ansiolíticos

  • No tienen efecto directo en el dolor
  • Prescripción limitada en el tiempo debido al riesgo de dependencia física (excepto hidroxicina)

Óxido nitroso (MEOPA)

  • Mezcla equimolar de óxido nitroso/oxígeno
  • Entonox, Kalinox, Antasol, Oxynox
  • Analgésico, pero especialmente ansiolítico
  • «Gas de la risa»
  • Contraindicaciones: hipertensión intracraneal, enfisema y pneumotórax
  • Efectos secundarios raros: náuseas, nerviosismo o sedación excesivos, malestar general y cefalea

Acupuntura

  • Eficacia demostrada
  • Realizada por especialistas cualificados
  • Variantes: auriculoterapia, moxibustión y electroacupuntura

Neuroestimulación

  • Estimulación eléctrica o electromagnética
  • Transcraneal, transcutánea (TENS) o percutánea

Enfoque psicoterapéutico

  • Relajación, biorregulación y yoga
  • Meditación y mindfulness
  • Hipnosis
  • Psicoterapia de apoyo
  • Psicoterapia analítica

 

El efecto placebo y nocebo han demostrado ser eficaces en entre el 30 % y el 70 % de los pacientes con prurito o dolor. El efecto placebo y nocebo no tienen una relación conocida con ningún trastorno psicológico subyacente.

En un metaanálisis, se estudio de forma sistemática el efecto placebo sobre el prurito en ensayos clínicos que incluían a pacientes con prurito crónico debido a dermatitis atópica, psoriasis o urticaria idiopática crónica.2 El tratamiento con un placebo reduce el prurito de forma significativa, lo que indica que el efecto placebo tiene un papel considerable en estos pacientes.3

Mensajes clave

  • La prevención y el tratamiento del dolor deben abordarse con los pacientes.
  • Se pueden utilizar numerosos medicamentos y diferentes enfoque para reducir el dolor al mínimo.


REFERENCIAS

Present disclosure: The presenter disclosed that he has worked with A-Derma, Amgen, Biogen, Celgene, and Pfizer.

Written by: Debbie Anderson, PhD

Reviewed by: Victor Desmond Mandel, MD



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