Feedback EADV 2018

REPORT

Dolore

Gestione del dolore in dermatologia

Presentato da: Prof. Laurent Misery
Dept. of Dermatology, University Hospital, Brest, France

Il dolore e il prurito sono diversi tra loro, ma entrambi possono interessare il paziente dermatologo. Entrambi provocano una sensazione spiacevole, ma hanno anche un’importante funzione protettiva. Il prurito si localizza a livello cutaneo e mucoso, mentre il dolore può essere avvertito ovunque in tutto il corpo. IL-2, IL-13 e IL-31 sono tradizionalmente implicate nel prurito, mentre il dolore può coinvolgere numerose diverse citochine. Entrambi possono aumentare o diminuire con il freddo/calore o con diversi tipi di oppioidi.

Il dolore cutaneo può derivare da una serie di problematiche quali: ferite, ulcere da pressione, ulcere degli arti inferiori, ustioni, dolore iatrogeno e malattie iatrogene. Il dolore cronico è anche associato a molti patologie cutanee quali la dermatite atopica, la psoriasi, la pelle reattiva, etc.

Alcune delle sensazioni associate al dolore includono:1

  • bruciore
  • freddo doloroso
  • scosse elettriche
  • formicolio
  • pizzicore
  • intorbidimento
  • prurito.

Il dolore associato alle condizioni dermatologiche è segno di una patologia curata in maniera inadeguata. Ovviamente, il dolore è spesso la principale preoccupazione dei pazienti e deve essere indagato sistematicamente. Il paziente o il caregiver devono essere interrogati. I pazienti possono temere che il dolore sia il risultato di un peggioramento della patologia mentre alcuni possono avere difficoltà ad esprimere il loro dolore a causa di disturbi psichiatrici o funzionali. Indipendentemente da questi problemi, il dolore dovrebbe essere trattato attivamente e prevenuto sistematicamente.

Esistono diverse scale per la misurazione del dolore e le principali vengono elencate qui di seguito:

  • Visual Analogue Scale
  • Word Descriptor Scale
  • Graphic Scale
  • Verbal Scale
  • Functional Pain Scale.

L’identificazione e la valutazione del dolore neuropatico è leggermente diversa ed è utilizzato, per determinarne la presenza, il questionario DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions).

Il dolore neuropatico può comprendere una qualsiasi delle seguenti sensazioni: dolori lancinanti, dolori pungenti, pulsazioni, bruciore, scosse elettriche, intorpidimento e dolori folgoranti.

Numerosi farmaci possono essere usati per trattare il dolore cutaneo, quali:

Anestetici locali

 

  • Iniettabili
  • Crema
    • Lidocaina + prilocaina (EMLA e generici), possibile in occlusione
    • Anestesia superficiale (5 mm)
    • Applicazione <90 minuti prima della cura

Antidolorifici

 

  • Livelli per la terapia analgesica secondo l’OMS
    • Livello 1 - dolore lieve (non-oppioidi): acetaminofene, antinfiammatori non steroidei (FANS) ed inibitori della ciclossigenasi 2 (COX-2)
    • Livello 2 - dolore moderato (oppioide debole): ossicodone, idrocodone, tramadolo e codeina
    • Livello 3 - dolore intenso (oppioide forte): morfina, fentanil e idromorfone
  • Paracetamolo
    • Ha una buona tolleranza ma i pazienti possono essere allergici
    • Tossicità epatica in caso di sovradosaggio: non superare i 4 g/die
    • Può essere associato alla codeina
  • FANS (aspirina, ibuprofene, etc.)
    • Scarsamente indicati nel dolore cutaneo
    • Controindicazione assoluta nelle infezioni della pelle perché promuovono la necrosi
    • Buona efficacia
    • Molti potenziali effetti collaterali
  • Tramadolo
    • 50-400 mg/die per os o terapia endovenosa (e.v.)
    • Può causare dipendenza psicologica (uso per una durata limitata)
    • Ottima efficacia
    • Effetti collaterali: sonnolenza, vertigini, nausea, mal di testa, stitichezza, xerostomia ed iperidrosi
  • Oppioidi
    • Numerose opzioni disponibili
    • Per os, e.v., iniezione intramuscolare (i.m.), somministrazione sottocutanea (s.c.), spray o patch
    • Eccellente efficacia
    • Effetti collaterali multipli: dipendenza fisica, sonnolenza, vertigini, nausea, mal di testa, stitichezza, xerostomia ed iperidrosi

Antiepilettici

  • Gabapentin (300-3600 mg/die) and pregabalin (50-600 mg/die)
  • Efficaci nel dolore neuropatico
  • Ben tollerati
  • Effetti collaterali: sonnolenza, vertigini, nausea e mal di testa

Antidepressivi

  • Agiscono sulla depressione e sull’ansia
  • Agiscono sul dolore neuropatico

Ansiolitici

  • Non hanno azione diretta sul dolore
  • Prescrizione limitata nel tempo a causa del rischio di dipendenza fisica (eccetto l’idrossizina)

Protossido di azoto

  • Miscela equimolare di ossigeno e protossido d’azoto (MEOPA)
  • Entonox, Kalinox, Antasol e Oxynox
  • Analgesico ma soprattutto ansiolitico
  • “Gas esilarante”
  • Controindicazioni: ipertensione endocranica, enfisema e pneumotorace
  • Effetti indesiderati rari: nausea, eccessiva agitazione o sedazione, malessere e mal di testa

Agopuntura

  • Efficacia comprovata
  • Eseguito solo da specialisti qualificati
  • Varianti: auricoloterapia, moxibustione ed elettroagopuntura

Neurostimolazione

  • Stimolazione elettrica o elettromagnetica
  • Transcranica (TMS), transcutanea (TENS) o percutanea (PENS)

Approccio psicoterapeutico

  • Rilassamento, biofeedback (o retroazione biologica) e yoga
  • Meditazione e consapevolezza
  • Ipnosi
  • Psicoterapia supportiva
  • Psicoterapia analitica

 

L’effetto placebo e nocebo si è dimostrato efficace nel 30-70% dei pazienti con prurito o dolore. L’effetto placebo e nocebo non ha una relazione nota con nessun disturbo psicologico di base (oppure sottostante).

In una metanalisi, l’effetto placebo sul prurito è stato sistematicamente indagato in studi clinici che includevano pazienti con prurito cronico dovuto a dermatite atopica, psoriasi o orticaria cronica idiopatica.2 Il trattamento con placebo ha significativamente ridotto il prurito, indicando che l’effetto placebo ha un ruolo considerevole in tali pazienti.3

Messaggi chiave

  • La prevenzione e il trattamento del dolore dovrebbero essere affrontati con i pazienti.
  • Esistono numerosi farmaci e diversi approcci che possono essere utilizzati per ridurre al minimo il dolore.


REFERENZE

Present disclosure: The presenter disclosed that he has worked with A-Derma, Amgen, Biogen, Celgene, and Pfizer.

Written by: Debbie Anderson, PhD

Reviewed by: Victor Desmond Mandel, MD



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